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くらしの明日

私の社会保障論 「皆保険」の基盤を守れ 国保の都道府県化=日本リハビリテーション振興会理事長・宮武剛

 だれでも、いつでも、どこででも医療サービスを受けられる「国民皆保険」は1961年度に始まった。主に自営業者対象の国民健康保険(国保)の設立を全市町村に義務づけ、この体制が成り立った。

     その国保が4月から大きく衣替えした。なぜ、どう変わるのか。

     国保は産業構造の激変を映す鏡だ。発足時、加入者の4割強は農林水産業者だったが、今や3125万人余のうち2・3%に激減した。最多は年金生活者ら「無職」で4割強を占める。

     国保は人口構造の激変も体現する。2008年度に75歳以上対象の「後期高齢者医療制度」が創設され、国保は75歳未満までの加入に変わったが、総数のうち65~74歳が約4割に達した。

     つまり疾病確率が高く、所得水準は低く、人口減少で小規模な市町村国保が増える“三重苦”を抱える。財源の半分を公費で賄い、さらに勤め人の健康保険制度からの仕送りで補う。

     今後は都道府県(以下は県と略)が「財政運営の責任主体」になる。市町村は、保険料を集め、窓口相談にあたる役割を引き続き担う。いわば共同事業だ。

     県は各市町村の高齢化率、医療費と所得の水準を基に市町村ごとの県への納付金とそれに必要な「標準保険料率」を示す。また、保険料徴収を高めるため「収納率目標」を定める。

     各市町村は、これらを参考に保険料率を決める。市町村間で同じ所得水準なら、医療費が高いほど納付金は増える。医療費適正化を促すわけだ。市町村が収納率目標を上回れば、増収分で保険料を抑えられる。

     国保の保険料は所得や家族数等に応じ決まる。同じ県内の市町村間で最大の格差は沖縄県の2・9倍、最小は滋賀県の1・3倍(平均的な所得者比較、15年度、厚生労働省調べ)。

     県内で保険料をそろえたいが、病気予防などで医療費を抑える市町村は、医療費の高い市町村に巻き込まれたくない。一般会計で赤字穴埋めの市町村は多く、その解消が先決でもある。

     将来的な統一方針を掲げたのは滋賀、奈良、広島、大阪の4府県にとどまる。

     今回、政府は毎年度3400億円、加入者1人当たり約1万円相当の公費を追加した。保健活動の補助、自治体の責任外の精神疾患、子供数による医療費増への支援などに使われる。

     各地で「国保運営協議会」も発足し、県の協議会には健康保険組合代表らの参加が義務化された。民間のノウハウで役所体質を変えてほしい。だが、国民の関心はどうも低い。

     定年退職後、失業時、正社員になれない場合、医療保障は国保に頼るほかない。国保なしに「皆保険」は成り立たない。この生命線の意義と役割を中央でも地方でも、もっと訴え続ける熱意が不可欠だ。(次回30日は近藤克則さん)

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