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医師から「透析中止」の選択肢 最後まで揺れた女性の胸中 “自己決定”と言えるのか

「死」の選択肢提示の現場になった公立福生病院の腎臓病総合医療センター=東京都福生市で2019年2月14日午前10時55分、斎藤義彦撮影

 東京都福生市の公立福生病院で、人工透析治療の中止という選択肢が外科医(50)から示され、腎臓病患者の女性(当時44歳)が死亡した。「透析しない」「撤回しようかな」。亡くなるまで女性の胸中は揺れた。いったん「死」を選んだ彼女に何があったのか。

 「おそらく2週間ぐらいで死を迎えます」。昨年8月9日。外科医は、そう女性に告げた。女性は血液浄化のために腕に作った血管の分路(シャント)がつぶれたため、通っている診療所の紹介状を持って訪れていた。提示されたのは(1)首周辺に管(カテーテル)を入れて透析治療を続ける(2)透析治療を中止する――という二つの選択肢だった。

透析患者数と平均年齢の推移

 夫(51)によると、女性は1999年、自殺の恐れがある「抑うつ性神経症」と診断されていた。自殺未遂が3回あり、「死にたい」「これ以上苦しいのが続くなら、生きていない方がましだ」と漏らすことがあった。女性は「シャントが使えなくなったら透析はやめようと思っていた」と、いったんは透析中止を決めて意思確認書に署名した。

 外科医は看護師と夫を呼んで再度、女性の意思を確認した。夫は迷いながらも中止を承諾する。女性は「今は症状がなく、家に帰りたい」と希望し、診療所に戻った。

 「在宅で、おみとりです」。治療すると思っていた病院からの電話に診療所側は言葉を失った。「とりあえず急がなければ……」。直前の透析治療は2日前の7日。尿が出ない体に毒素がたまり、時間がなかった。カテーテルを病院で入れてもらうよう女性を説得すると、女性は「病院で相談する」と言って帰宅した。

 翌10日。同院腎臓病総合医療センターの腎臓内科医(55)によると、面会した女性は「透析しない意思は固い」「最後は福生病院でお願いしたい」と話した。しかし4日後の14日、今度は「息が苦しくて不安だ」と、パニック状態のようになって入院した。

 15日夕。女性の苦痛が増した。夫によると、女性は「(透析中止を)撤回できるなら、撤回したいな」と明かした。夫は外科医に「透析できるようにしてください」と頼んだ。外科医によると、女性は「こんなに苦しいのであれば、透析をまたしようかな」と数回話した。外科医は「するなら『したい』と言ってください。逆に、苦しいのが取れればいいの?」と聞き返し、「苦しいのが取れればいい」と言う女性に鎮静剤を注入。女性は16日午後5時11分、死亡した。

医療関係者からは批判の声

 外科医らの一連の行為に対し、医療関係者からは批判の声が上がっている。

 外科医らの主張はこうだ。糖尿病などに起因する腎臓病の患者に対し、十分な意思確認がないまま透析治療が導入され、全国の患者数は約33万人にまで増えた。その一方で、患者は治療による苦痛を受け続けている――。「透析を受けない権利を患者に認めるべきだ」とする信念から、治療中止を患者に提示することを思い立ったという。死を含む選択肢を示し、インフォームドコンセント(十分な説明に基づく同意)を得ているという。女性は自分で死を選べることを理解したうえで「(結論を)出したと思う」と外科医は話す。

 日本透析医学会のガイドラインは、多職種によるチーム医療を実施するとともに、状況に応じて倫理委員会を開くよう医療機関に求めている。だが、病院にチームはなく、倫理委員会も開かれなかった。

 一連の行為について「医師の独善だ」と言うのは、末期医療に詳しい冲永(おきなが)隆子・帝京大准教授(生命倫理)。「死の選択肢を示し、結果的に(死へと)誘導している。患者は、よく理解しないまま不利益を被る選択をすることがある。患者による自己決定は万能ではない」と指摘する。

 「JCHO千葉病院」(千葉市)では、終末期に透析治療をどうするか、事前に指示する文書を患者に書いてもらっている。同病院での治療中止は過去に12例あるが、がんや脳梗塞(こうそく)を併発するなど極めて重篤な容体に限られているという。室谷典義院長は公立福生病院の件について「医師による身勝手な考えの押しつけで、医療ではない」と批判する。

 人工透析治療は、腎不全の患者が長期に生存できる「夢の治療」として第二次大戦後に登場した。治療すれば「障害者」と認定されるようになってからは自己負担が軽くなり、急速に普及した。患者は右肩上がりで増え続け、日本透析医学会の統計によると、全国で33万4505人(2017年末時点)。当初は若い患者が多かったが次第に高齢化し、平均年齢は68.4歳で原因のトップは糖尿病。透析歴10年以上が全体の27.8%を占め、最長で49年4カ月だった。

 患者1人当たりの年間医療費は400万~500万円。日本透析医会によると、一つの治療法でデータが毎年まとまっている例は他になく「治療費が『高過ぎる』という攻撃の対象になりやすい」という。しかし、透析を含めた腎不全などの治療費は16年度の医療費全体(約42兆円)の3.7%で、循環器系疾患や、がんより少ない。患者数は21~25年ごろから減少に転じると予測されている。【斎藤義彦】

担当医師ら「透析をやらない権利を患者に認めるべきだ」

 公立福生病院の外科医や腎臓内科医との一問一答は次の通り。

 ――なぜ死ぬ選択肢を提示するのか。

 外科医 腎不全に根治(完治)はない。根治ではない「生」に患者が苦痛を覚える例はある。本来、患者自身が自分の生涯を決定する権利を持っているのに、透析導入について(患者の)同意を取らず、その道(透析)に進むべきだというように(医療界が)動いている。無益で偏った延命措置が取られている。透析をやらない権利を患者に認めるべきだ。

 腎臓内科医 透析を否定しているわけではない。インフォームドコンセント(十分な説明に基づく同意)だ。情報を与え、きちんと同意していただく。

 ――学会や国のガイドラインから外れている。

 腎臓内科医 ガイドラインは「説得をして透析を続けさせよう」という「継続ありき」だ。変わっていかなければならない。

 外科医 (女性)本人の意思確認はできていて、(医療は)適正に行われた。(女性を含めて)透析をしている人は「終末期」だ。治る可能性があるのに努力しないのは問題だが、治らないのが前提。本人が利害をきちんと理解しているなら(透析治療の中止は)医療の一環だ。

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